でんきお申込み情報

重要事項確認※	重要事項説明書はコチラ重要事項説明書の内容を、確認・理解のうえ申込み致します。上記チェックボックスに✔していただき、お進みください。

ご使用場所※	現在お住まいの住所で電気を使うお引越し先で電気を使う
ご使用場所郵便番号※	-
供給地点特定番号※	半角数字22桁 ※ハイフン不要
現在契約中の電力会社※
現在の電力会社のお客様番号※	半角英数字 ※ハイフン不要
ご契約種別※
ご契約容量※
力率
ISGでんき対象プラン	グリーンプランB グリーンプランC グリーン動力プラン
ISGでんきをお知りになったきっかけ（任意）	チラシ当社スタッフから広告等家族・知人からネット検索その他
ISG担当者名（任意）
請求書郵送の有無※	請求書郵送無し請求書郵送有り（550円税込）

ご契約者情報

ご契約名義※	個人法人（個人商店の方を含みます。）
ご契約名義の氏名※	姓：名：
ご契約名義の氏名カナ※	セイ：メイ：
ご契約名義の法人名※	必ず、現在ご契約の電力会社にご登録している利用明細などに記載されているご契約名義を入力してください。（現在のご契約情報と一致が確認できない場合、お申し込みを受付できないことがあります）
ご契約名義の法人名カナ※
ご契約名義の電話番号の種類※
ご契約名義の電話番号※	- -
ご契約住所
ご契約番地※
ご契約建物名（部屋番号）
ご契約建物の種類※

送付先情報

書類送付先※	ご契約者と同じご契約者以外
送付先名※
送付先名カナ
送付先電話番号の種類※
送付先電話番号※	- -
送付先郵便番号※	-
送付先住所	該当する住所はありません。
送付先番地※
送付先建物名（部屋番号）
メールアドレス※

お支払い情報

お支払方法※	クレジットカード口座振替
カード番号※	※ハイフン不要
有効期限※	/
セキュリティコード※	※カード裏面の3桁の番号（AMERICAN EXPRESSのみ表面の4桁の番号）を入力
口座振替について	口座振替依頼書をご登録住所に郵送いたしますので、ご返送をお願いいたします。